事故為什么一定會發生的“楊氏定理”
關于生產事故為什么會發生，國際上有兩大理論模型。一是海因里希法則，由美國工程師海因里希在1941年提出。這個法則指出，在機械事故中，每一件傷亡性事故背后，都有29起輕微傷害事故，300起未遂事件或隱患。因此也被稱之為“1∶29∶300法則”。另一個是墨菲定律。由美國工程師墨菲提出，它的極端表述是：如果壞事有可能發生，不管可能性有多小，它總會發生，并造成最大的傷害。
這兩大理論模型一經提出，就引起廣泛重視，并成為安全生產工作的重要指南。海因里希法則告誡人們要重視隱患的排查治理，重視對輕微傷害事故的原因分析、舉一反三；而墨菲定律則告誡人們，在安全生產管理過程中要堅持警鐘長鳴，注意排除各種致禍因素，而不論這一因素有多么細小。
但是，這兩大模型也存在先天的缺陷。海因里希法則來源于對55萬件機械事故的統計分析。它只是描述了傷亡事故與輕微事故和隱患之間的比例關系，而無法解釋這一比例關系中的邏輯關系，甚至有可能被誤解為只要不突破29件輕微事故、300起未遂事件或隱患就不會出傷亡性事故。墨菲定律的缺陷在于，它只是直觀地表述了有因必有果的簡單邏輯，而沒有說明是什么因導致了這樣的果，因此也會引發消極性解釋，即越怕出事越出事，出事是必然，不出事是運氣，從而影響預防和遏制事故發生的自信心、主動性。
能否在海因里希法則和墨菲定律基礎上提出新的更完善的理論模型呢？通過對幾起重特大生產安全事故的成因分析，為提出新的理論模型提供了靈感和方向。例如2013年6月大連石油油罐大火事故的原因，歸納起來有4條，即應清理未清理；應檢測未檢測；應按高危動火作業管理而按一般動火作業操作；作業者應培訓而未培訓。而這4條原因只要有一條能夠把住，事故都不會發生。再如晉濟高速公路山西晉城段巖后隧道“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故，原因主要有5條，一是貨車司機的素質。駕駛員和押運員習慣性違章操作，缺乏相應的應急處置能力。二是相關安全設施的缺失或失效。罐體未安裝緊急切斷閥，罐體底部卸料管根部球閥長期處于開啟狀態。三是隧道擁堵。87輛車擁堵在800 m隧道中，構成密閉空間。四是擁堵車輛構成復雜，有若干可燃物運輸車。五是追尾在洞口且處于上風口，形成煙囪效應。
這就為我們提供了這樣一個邏輯概念，即任何事故都是多個隱患疊加在一起的結果。如果只是孤立地存在某種隱患，而沒有其他隱患與之互為事故發生的條件，事故都可能不會發生。比如晉濟高速巖后隧道“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故，如果不是5個因素疊加，事故就完全有可能不會發生或者即使發生也不會造成那么巨大的傷害。但問題是，我們能不能排除隱患疊加在一起的可能性呢？
血淋淋的事故教訓不斷告誡我們，隱患疊加在一起的概率絕不等于零。比如有誰能夠預測到巖后隧道會大規模堵車？又有誰可以預見恰巧就有2輛運載危化品的帶病車輛同時堵在隧道上風口且發生追尾、泄漏？但是，這一切都發生了。也許，這樣的“湊巧”僅僅只是幾十萬分之一的概率，但是，一旦碰到幾十萬分之一的情況，其造成的傷害就是巨大的。幾十條活生生的生命被剝奪、幾百個幸福的家庭陷入痛苦之中，企業的發展難以為繼，國家的形象、政府的形象，也都因此而受到極大傷害。
由此，我們可以引出一個定理，我們不妨將其命名為“楊氏定理”：事故=隱患疊加≠零概率。
“楊氏定理”認為：第一，事故源自隱患；第二，事故是隱患疊加的結果；第三，隱患疊加在一起的概率永遠不等于零，或者說永遠大于零。
因此，在安全生產管理過程當中，永遠不能忽視任何一個隱患，不能錯誤地認為一兩個安全隱患無害，因為它總有與其他隱患疊加在一起的可能，這也就是墨菲定律所說，只要存在致禍之因，不論多小，總是會致禍，且傷害巨大。
我們必須樹立“隱患即事故”的理念，按照新《安全生產法》的要求，對隱患“零容忍”，切實加大隱患排查治理力度，著力實現設備零故障、操作零違章、管理零缺陷、現場零隱患，把事故消滅在萌芽之中，真正實現安全發展，把經濟發展和效益建立在人民群眾的生命安全得到有效保障的基礎之上。
文章作者：楊占科，國家安全生產監察專員（正司局級）
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