騰龍芳烴(漳州)有限公司 2015年“4?6”爆炸著火重大事故調(diào)查報告及分析、警示
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2015年4月6日18時56分，騰龍芳烴(漳州)有限公司二甲苯裝置在停產(chǎn)檢修后開車時，二甲苯裝置加熱爐區(qū)域發(fā)生爆炸著火事故，導(dǎo)致二甲苯裝置西側(cè)約67.5米外的607號、608號重石腦油儲罐和609、610號輕重整液儲罐爆裂燃燒。4月7日16時40分，607、608、610號儲罐明火全部被撲滅；之后，610號儲罐于4月7日19時45分和4月8日2時9分兩次復(fù)燃，均被撲滅；607儲罐于4月8日2時9分復(fù)燃，4月8日20時45分被撲滅;609號儲罐于4月8日11時5分起火燃燒，4月9日2時57分被撲滅。
（二）應(yīng)急救援及善后處理情況
事故發(fā)生后，尤權(quán)書記、蘇樹林省長，省委常委、秘書長葉雙瑜，省委常委、宣傳部長李書磊，張志南常務(wù)副省長，王惠敏副省長等省領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場，指揮搶險。受楊棟梁局長指派，孫華山副局長、王浩水總工程師帶領(lǐng)有關(guān)司局領(lǐng)導(dǎo)和專家迅速趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。采取的主要措施:一是成立事故現(xiàn)場指揮部。王惠敏副省長任總指揮，下設(shè)現(xiàn)場處置、警戒維穩(wěn)、傷員救治、群眾疏導(dǎo)、信息發(fā)布、善后工作、事故調(diào)查、后勤保障等8個組，分頭開展各項工作。二是組織專家分析研判。國家安監(jiān)總局從全國抽調(diào)多名應(yīng)急救援及石化行業(yè)工藝和設(shè)備方面的權(quán)威專家，會同省內(nèi)5名專家趕赴現(xiàn)場分析研判，幫助指導(dǎo)事故救援。三是全力組織滅火。公安消防部門共調(diào)動消防車輛269部、消防官兵1169名，在專家指導(dǎo)下，采取撲滅石化火災(zāi)常用的成熟方法，加強對著火罐的火情控制，并實施噴水冷卻、水幕隔離等措施，冷卻保護周邊儲罐和裝置。省軍區(qū)部分官兵及31集團軍120名防化官兵參與救援。四是緊急調(diào)運救援物資。在公安部和國家民航總局的大力支持下，省政府多方調(diào)集救援物資，共調(diào)運滅火泡沫1467噸和5萬個沙包袋，為救援工作提供充足的物資保障。五是及時救治傷員。漳州市、漳浦縣兩級政府共調(diào)度70臺救護車待命、出動16臺，共收治事故傷員19名，截至4月13日，受傷人員全部傷愈出院。六是迅速有序轉(zhuǎn)移群眾。共轉(zhuǎn)移并妥善安置周邊群眾29096人。七是密切監(jiān)測周邊環(huán)境。組織環(huán)保、海洋、海事、氣象等部門，密切監(jiān)測古雷地區(qū)氣象、海水等方面的環(huán)境變化，沒有發(fā)現(xiàn)轄區(qū)環(huán)境污染。八是積極做好輿論引導(dǎo)。省、市宣傳新聞部門主動協(xié)調(diào)新聞媒體，及時組織發(fā)布信息，做到公開、透明，啟動網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)控預(yù)案，對網(wǎng)上出現(xiàn)的不良信息和4月6日當晚網(wǎng)絡(luò)傳播死傷假照片事件，迅速回應(yīng)和利用事實進行澄清，及時消除負面影響。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
在二甲苯裝置開工引料操作過程中出現(xiàn)壓力和流量波動，引發(fā)液擊，存在焊接質(zhì)量問題的管道焊口作為最薄弱處斷裂。管線開裂泄漏出的物料擴散后被鼓風機吸入風道，經(jīng)空氣預(yù)熱器后進入爐膛，被爐膛內(nèi)高溫引爆，此爆炸力量以及空間中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂儲罐，爆炸火焰引燃罐內(nèi)物料，造成爆炸著火事故。即：有焊接缺陷的管線41-8"-PL-03040-A53F-H受開工引料操作波動引起的液擊沖擊，21號焊口斷裂，是本次事故的直接原因。
（二）間接原因
1.騰龍芳烴（漳州）有限公司安全觀念淡薄，安全生產(chǎn)主體責任不落實。
（1）重效益、輕安全。“7．30”事故后，拒不執(zhí)行省安監(jiān)局下發(fā)的停產(chǎn)指令，違規(guī)試生產(chǎn)；超批準范圍建設(shè)與試生產(chǎn)。
（2）工程建設(shè)質(zhì)量管理不到位。未落實施工過程安全管理責任，對施工過程中的分包、無證監(jiān)理、無證檢測等現(xiàn)象均未發(fā)現(xiàn)；工藝管道存在焊接缺陷，留下重大事故隱患。
（3）工藝安全管理不到位。一是二甲苯單元工藝操作規(guī)程不完善，未根據(jù)實際情況及時修訂，操作人員工藝操作不當產(chǎn)生液擊。二是工藝聯(lián)鎖、報警管理制度不落實，解除工藝聯(lián)鎖未辦理報批手續(xù)。三是試生產(chǎn)期間，事故裝置長時間處于高負荷甚至超負荷狀態(tài)運行。
2.施工單位中石化第四建設(shè)有限公司違反合同規(guī)定，未經(jīng)業(yè)主同意，將項目分包給揚州市揚子工業(yè)設(shè)備安裝有限公司，質(zhì)量保證體系沒有有效運行，質(zhì)檢員對管道焊接質(zhì)量把關(guān)不嚴，存在管道未焊透等問題。
3.分包商揚州市揚子工業(yè)設(shè)備安裝有限公司施工管理不到位，施工現(xiàn)場專業(yè)工程師無證上崗，對焊接質(zhì)量把關(guān)不嚴；焊工班長對焊工管理不嚴；焊工未嚴格按要求施焊，未進行氬弧焊打底，焊口未焊透、未熔合，焊接質(zhì)量差，埋下事故隱患。
4.南京金陵石化工程監(jiān)理有限公司未認真履行監(jiān)理職責，內(nèi)部管理混亂，招收的監(jiān)理工程師不具備從業(yè)資格，對施工單位分包、管道焊接質(zhì)量和無損檢測等把關(guān)不嚴。
5.岳陽巨源檢測有限公司未認真履行檢測機構(gòu)的職責，管理混亂，招收12名無證檢測人員從事芳烴裝置檢測工作，事故管道檢測人員無證上崗，檢測結(jié)果與此次事故調(diào)查中復(fù)測數(shù)據(jù)不符，涉嫌造假。
6.地方黨委、政府及其有關(guān)部門沒有正確處理好嚴格監(jiān)管與服務(wù)的關(guān)系，存在監(jiān)管“嚴不起來、落實不下去”現(xiàn)象。
（1）漳州市委、市政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任落實不夠到位，在騰龍芳烴（漳州）有限公司項目建設(shè)和試生產(chǎn)期間，督促古雷港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會及漳州市政府有關(guān)部門開展監(jiān)督檢查工作不夠到位。
（2）古雷港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會未認真落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任，督促開發(fā)區(qū)有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責、落實生產(chǎn)安全責任不力；沒有按照新《安全生產(chǎn)法》規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)；對安全監(jiān)管職責不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決。
（3）古雷港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局未按“管行業(yè)必須管安全”原則，認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責，督促騰龍芳烴（漳州）有限公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。
（4）漳州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局及古雷辦事處對監(jiān)督檢驗單位監(jiān)管不到位，未按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》要求認真開展古雷項目部的監(jiān)督檢查，未按規(guī)定對建設(shè)單位實施重點監(jiān)管，違規(guī)出具特種設(shè)備可以投入使用意見函。
（5）漳州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局及古雷分局在對騰龍芳烴（漳州）有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中，存在對該公司違規(guī)試生產(chǎn)行為制止不力問題。
此外，省鍋爐壓力容器檢驗研究院對施工、檢測單位違法違規(guī)行為失察，違反規(guī)定對未出具監(jiān)督檢驗合格報告的13個裝置壓力管道提出允許其運行的意見；省環(huán)保廳、省安監(jiān)局、漳州市消防支隊在日常安全監(jiān)管工作中也存在履職不夠到位、工作不夠認真問題。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，騰龍芳烴(漳州)有限公司“4．6”爆炸著火事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。
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